绍兴职业技术学院
学生自发组织外出集体活动备案表
活动时间：
活动发起人：姓名（签字） 性别 所属班级
活动内容名称：
活动地点：
活动参加人员情况及人数：
组织形式：□跟团 旅行社名称
□其他形式
交通工具及有否签订责任状：
安全措施：
□是否有家长随行
家长姓名及联系电话: （选择1—2个填写）
□是否有教师随行
教师姓名及联系电话: （选择1—2个填写）
□出发前是否做好安全教育工作
□分组情况
第一组组长： 联系电话： ; 第二组组长： 联系电话： ;
第三组组长： 联系电话： ; 第四组组长： 联系电话： ;
其他安全措施:
特别提醒：
1、禁止参加危险性或非法经营项目，不参加非活动安排内的社会团体性活动。
2、活动结束后，回校当天由活动发起人向所在系反馈外出情况。
活动备案情况：
所在二级学院：
学院主管部门：
学院主管领导：
说明1.本表由活动发起人负责填报。
2.活动结束后24小时内向所在系反馈活动情况。
3.本表一式三份，一份由学院主管部门留存，一份由所在二级学院留存，一份由活动发起人留存。
